交通事故责任协议申请书

甲方（受害者）：________________

乙方（侵权人）：________________

鉴于甲乙双方共同发生的交通事故，为了明确各自在事故中的责任及承担相应的法律责任，甲乙双方在平等、自愿的基础上，经充分协商，达成如下协议：

第一条 事故基本情况

1. 事故发生时间：____年__月__日__时__分；

2. 事故发生地点：________________；

3. 当事人信息：甲方（姓名、性别、年龄、等），乙方（姓名、性别、年龄、等）；

4. 当事人车辆信息：甲方车辆型号、车牌号码等，乙方车辆型号、车牌号码等；

5. 事故经过：________________。

第二条 责任认定

根据《中华人民共和国道路交通安全法》及相关法律法规的规定，结合现场勘查、调查取证等具体情况，甲乙双方共同认定如下：

1. 甲方在事故中无责任；

2. 乙方在事故中承担全部责任。

第三条 责任承担

1. 乙方确认自己在事故中承担全部责任，并同意承担由此造成的全部损失；

2. 甲方放弃对乙方的追诉权，不再要求乙方承担法律责任；

3. 乙方对甲方提出的赔偿要求，给予充分的支持和配合。

第四条 协议效力

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；

2. 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效；

3. 本协议一经签订，甲乙双方应严格按照协议内容履行各自的权利和义务，不得擅自变更或反悔；

4. 本协议的签订，不影响甲乙双方在事故处理过程中依法享有的其他权利和利益。

第五条 法律适用及争议解决

1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律；

2. 凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至有管辖权的人民法院诉讼解决。

第六条 其他约定

1. 本协议的签订是甲乙双方真实意愿，不存在任何欺诈、胁迫等情况；

2. 本协议的签订及履行过程中，甲乙双方遵守法律法规，遵循诚信原则，维护公平、公正、公开的原则；

3. 本协议的签订及履行，不损害国家、社会、集体及他人的合法权益。

甲方（签名）：______________ 日期：____年__月__日

乙方（签名）：______________ 日期：____年__月__日

交通事故责任协议申请书 图1

特此说明：本篇文章仅为示范性文章，不具有法律效力。在实际操作中，请根据具体情况和法律法规要求，修改并制定相关协议。如有法律问题，请咨询专业律师。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）