刑事自诉起诉状范文示例

刑事自诉起诉状

原告：**（真实姓名） 男/女，**（出生年月日），身份证号码：**************，住所地：**************

被告：**（真实姓名） 男/女，**（出生年月日），身份证号码：**************，住所地：**************

案由：被告**（真实姓名）** 于**（年月日）**在**（地点）**犯下了故意伤害罪。

事实和理由：

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事实经过

**（被告姓名）**于**（年月日）**在**（地点）**，与原告**（姓名）**发生争执，被告突然拿起手中的物品向原告猛烈地砸去，致使原告头部受伤，经医院诊断为右侧额部挫伤及头皮裂伤。

证据

1. 原告**（姓名）**的伤势照片；

2. 医院的诊断证明；

3. 目击者证言。

法律依据

1. 《中华人民共和国刑法》第二百三十四条：故意伤害他人身体的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。

2. 《中华人民共和国刑法》第二百三十六条：故意伤害致人重伤的，处三年以上十年以下有期徒刑；致人死亡的，处十年以上有期徒刑、无期徒刑或者死刑。

诉讼请求

刑事自诉起诉状范文示例

1. 依照《中华人民共和国刑法》第二百三十四条和第二百三十六条之规定，判处被告**（姓名）**犯故意伤害罪，刑期应当为**（具体刑期）**；

2. 被告应当承担原告医疗费、误工费、精神损失费等经济损失；

3. 被告应当公开道歉。

证明材料

1. 原告身份证复印件；

2. 医院诊断证明原件及复印件；

3. 目击者证言原件及复印件；

4. 原告经济损失证明材料。

诉讼费用

本案的诉讼费用由被告承担。

申请人方式

原告方式：**（号码）**。

以上事实和理由属实，特此申请刑事自诉，请求法院依法审理并作出公正的判决。

申请人：**（签名）**

日期：**（年月日）**

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）