工伤私了协议书模板

根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律法规的规定，用人单位应当为职工缴纳工伤保险费，保障职工在工伤发生时依法获得医疗、康复和赔偿。在实际工作中，由于种种原因，有时用人单位与工伤职工或者其家属未能及时协商，导致工伤保险私了协议书纠纷。在此，提供一份工伤私了协议书模板，以供参考。

工伤私了协议书模板

1. 甲方（用人单位）：

：

工伤私了协议书模板

法定代表人：

联系：

乙方（工伤职工）：

工伤私了协议书模板

身份证号：

联系：

根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律法规的规定，甲方应当为乙方缴纳工伤保险费，并保障乙方在工伤发生时依法获得医疗、康复和赔偿。

2. 丙方（工会）：

：

法定代表人：

联系：

根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律法规的规定，工会应当代表劳动者与用人单位协商，维护劳动者的合法权益。

3. 经甲乙双方协商，就乙方因工伤产生的医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、供养亲属抚恤金等费用达成如下协议：

医疗费

1.1 乙方因工伤发生的医疗费，甲方承担。

1.2 乙方因工伤发生的医疗费，甲方按照工伤保险费用的百分比承担。

1.3 医疗费的支付期限为从乙方发生事故之日起，至医疗费结算之日止。

误工费

2.1 乙方因工伤发生的误工费，甲方承担。

2.2 乙方因工伤发生的误工费，甲方按照工伤保险费用的百分比承担。

2.3 误工费的支付期限为从乙方发生事故之日起，至误工费结算之日止。

护理费

3.1 乙方因工伤发生的护理费，甲方承担。

3.2 乙方因工伤发生的护理费，甲方按照工伤保险费用的百分比承担。

3.3 护理费的支付期限为从乙方发生事故之日起，至护理费结算之日止。

残疾赔偿金

4.1 乙方因工伤导致残疾的，甲方应当按照下列标准支付残疾赔偿金：

（1）丧失劳动能力的，支付本人工资的百分之一百六十；

（2）部分丧失劳动能力的，支付本人工资的百分之一百四十；

（3）全部丧失劳动能力的，支付本人工资的百分之一百六十。

4.2 残疾赔偿金的支付期限为从乙方发生事故之日起，至残疾等级评定之日止。

供养亲属抚恤金

5.1 乙方因工伤导致供养亲属损失的，甲方应当按照下列标准支付供养亲属抚恤金：

（1）配偶：支付本人工资的百分之一百二十；

（2）子女：支付本人工资的百分之一百二十；

（3）父母：支付本人工资的百分之一百二十。

5.2 供养亲属抚恤金的支付期限为从乙方发生事故之日起，至供养亲属死亡之日止。

其他条款

6.1 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份。

6.2 本协议书自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

6.3 本协议书未尽事宜，可以另行协商。

甲方（签名）：

乙方（签名）：

丙方（签名）：

日期：

请注意，以上模板仅供参考，具体协议内容应根据实际情况进行修改，并依法履行。如涉及法律问题，建议咨询专业律师。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）