工伤三方协商请愿书

甲方（员工）：

乙方（雇主）：

丙方（工会或雇员代表）：

鉴于甲方因工作受伤，乙方 accordingly承担了相应的赔偿责任。为进一步保障甲方的合法权益，维护甲乙双方的友好合作关系，现就甲方受伤的工伤赔偿事宜，甲乙双方共同协商达成如下请愿：

第一条 赔偿金额

1. 乙方应按照《中华人民共和国工伤保险条例》规定的标准，对甲方进行工伤赔偿。

2. 甲方受伤的伤害程度及影响因素，按照乙方提供的受伤报告和提交的医学证明确认。

3. 乙方应根据甲方的实际损失，合理确定赔偿金额，并按照双方约定的时间节点支付赔偿金。

第二条 赔偿方式

1. 乙方应按照《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，将赔偿金支付至甲方指定的银行账户。

2. 乙方在支付赔偿金时，应向甲方提供正式的支付凭证，并保留支付凭证的备份。

3. 乙方应将赔偿金支付至甲方伤残等级鉴定所确定的伤残等级对应的赔偿金额。

第三条 赔偿期限

1. 乙方应在甲方受伤之日起15日内，将赔偿金支付至甲方指定的银行账户。

2. 自乙方支付赔偿金之日起，甲方应按照乙方提供的休息时间进行休息。

3. 若甲方在休息期间因伤情恶化导致伤残等级提升，乙方应按照新的伤残等级重新支付赔偿金。

第四条 协商终止

1. 在本请愿书中，甲乙双方同意，如乙方在规定的期限内未支付赔偿金，甲方有权要求乙方支付赔偿金，并承担违约责任。

2. 如甲方对乙方的赔偿金支付有异议，应提前书面通知乙方，并提供相关证据。乙方应在收到通知后15日内，与甲方进行协商，达成一致意见。

3. 如甲乙双方在协商过程中发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第五条 其他

1. 本请愿书一式三份，甲乙双方各执一份。本请愿书自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本请愿书未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。

甲方（员工）：

工伤三方协商请愿书 图1

乙方（雇主）：

丙方（工会或雇员代表）：

日期：2022年6月1日

以上内容仅供参考，实际应用时请根据相关法律法规进行修改和调整。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）