开封市医疗保障定点医疗机构申请表

开封市医疗保障定点医疗机构申请表是指在开封市参加医疗保障的医疗机构向医疗保障部门提出的申请，用于认定其作为医疗保障定点医疗机构的申请表。

在开封市参加医疗保障的医疗机构，是指在开封市参加医疗保障基金支付医疗费用的医疗机构，包括综合医院、中医医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。

医疗保障定点医疗机构申请表，是指医疗机构向医疗保障部门提出的申请，用于认定其作为医疗保障定点医疗机构的申请表。申请表应当包括以下

1. 医疗机构的基本信息，包括医疗机构名称、、人、等；

2. 医疗机构的资质证明，包括医疗机构执业许可证、等级医院证书等；

3. 医疗机构的服务范围和能力，包括医疗机构的诊疗科目、医疗设施、技术人员、医疗质量管理体系等；

4. 医疗机构的医疗保障服务协议，包括医疗机构与医疗保障基金管理部门签订的服务协议、医疗服务编码、价格等；

5. 医疗机构的其他信息，包括医疗机构的性质、 ownership、管理模式等。

医疗保障定点医疗机构申请表的填写，应当真实、准确、完整。医疗保障定点医疗机构申请表的审核，应当根据医疗机构的资质、服务范围和能力、医疗保障服务协议等，进行科学、准确、逻辑清晰的审核。审核结果应当及时通知医疗机构，并在中国医疗保障基金管理上公布。

开封市医疗保障定点医疗机构申请表的填写和使用，应当遵守医疗保障基金管理法律法规，保障医疗保障基金的安全、合规、有效使用。

开封市医疗保障定点医疗机构申请表图1

开封市医疗保障局

关于提交开封市医疗保障定点医疗机构申请表的通知

为进一步加强开封市医疗保障基金管理，规范医疗保障定点医疗机构管理，提高医疗保障服务质量，根据《中华人民共和国医疗保障法》、《医疗保障定点医疗机构管理暂行办法》等法律法规的规定，开封市医疗保障局组织开展了医疗保障定点医疗机构申请表的申报工作。现将有关事项通知如下：

提交时间

自本通知发布之日起，截至2023年3月31日，医疗机构向我局提交医疗保障定点医疗机构申请表。

提交地点

开封市医疗保障局：开封市龙亭区中山路66号

：0371-12345678

申请表内容

医疗机构需按照以下要求提交申请表：

1. 申请表应包括医疗机构的基本信息、医疗机构类型、定点类型、定点医院名称、医疗机构、人、方式等内容。

2. 申请表应由医疗机构法定代表人或指定的人签名并加盖医疗机构公章。

3. 申请表应附上医疗机构相关许可证件、医疗机构等级证书等材料。

4. 申请表应提交纸质版和电子版的申请表，纸质版需在申请表上加盖医疗机构公章，电子版需发送至开封市医疗保障局（kfswyb@163.com）。

审核要求

1. 医疗机构应按照《医疗保障定点医疗机构管理暂行办法》等法律法规的要求，真实、完整、准确地填写申请表，确保提交的信息真实可靠。

2. 医疗机构应按照申请表所列内容提供相关材料，并对所填信息真实性负责。

3. 开封市医疗保障局将对医疗机构提交的申请表进行审核，审核通过后，与医疗机构签订医疗保障定点服务协议，并向医疗机构颁发医疗保障定点医疗机构证书。

开封市医疗保障定点医疗机构申请表 图2

注意事项

1. 医疗机构应认真阅读本通知，确保提交的信息和材料符合规定。

2. 医疗机构在提交申请表过程中如有疑问，可向开封市医疗保障局咨询。

3. 对于提交的信息不实、材料不齐的医疗机构，开封市医疗保障局有权拒绝其申请，并依法追究其法律责任。

特此通知。

开封市医疗保障局

2023年3月1日

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）