简单工伤赔偿协议书模板

简单工伤赔偿协议书模板

协议书编号：协议书编号

甲方：雇主名称

住所地：雇主住所地

乙方：员工姓名

住所地：员工住所地

鉴于：

1. 根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十四条等相关法律法规的规定，甲方作为雇主应当对乙方在工作期间发生的简单工伤负责。

2. 乙方在工伤发生日期在甲方的工作岗位上发生了简单工伤，经医院名称鉴定，确认为工伤诊断。

基于以上事实，甲乙双方本着平等自愿、公平公正的原则，经协商一致，达成如下协议：

第一条 赔偿金额

1. 甲方同意依法承担对乙方的简单工伤赔偿责任，并向乙方支付赔偿金人民币赔偿金额（大写：赔偿金额大写）。

第二条 赔偿方式

1. 甲方应当在本协议签署之日起赔偿期限内将赔偿金支付至乙方指定的银行账户或以现金形式直接支付给乙方。

2. 若甲方未按照约定时间支付赔偿金，甲方应当向乙方支付每日逾期利息的违约金。

3. 乙方在收到赔偿金后，应当签署收款确认书，并自行承担因收款产生的银行手续费等相关费用。

第三条 医疗费用

1. 乙方在接受医疗治疗期间发生的合理医疗费用，甲方应当按照国家相关规定进行支付。

2. 乙方应当将医疗费用发票、收据等相关凭证提供给甲方，以便甲方进行报销。

第四条 停工留薪期间工资支付

1. 根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十五条的规定，乙方在停工留薪期间，甲方应当支付乙方的工资。

2. 甲方同意按照乙方在工伤发生前三十天的平均工资标准支付停工留薪期间的工资，共计人民币停工留薪期间工资总额（大写：停工留薪期间工资总额大写）。

第五条 赔偿金的免除

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1. 若乙方与甲方存在以下情形之一，甲方有权免除赔偿金的支付责任：

a) 乙方故意自伤或故意制造事故；

b) 乙方在工伤发生后不及时就医或不按医生指导进行治疗；

c) 乙方未按照甲方要求提供真实的工伤情况及医疗费用凭证；

d) 乙方在工伤期间未经甲方同意从事其他工作。

第六条 协议的解除

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，并于甲方支付赔偿金后终止。

2. 若乙方违反本协议约定的任一条款，甲方有权解除本协议，并不再支付剩余的赔偿金。

第七条 争议解决

1. 本协议的履行和解释适用中华人民共和国法律。

2. 甲乙双方因本协议的履行发生争议，应当协商解决；协商不成的，任何一方均有权向人民法院提起诉讼。

第八条 其他事项

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议经甲乙双方签字盖章后生效。

甲方（盖章）：雇主盖章

法定代表人（签字）：法定代表人签字

日期：签署日期

乙方（签字）：员工签字

日期：签署日期

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（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）