医疗纠纷三方调解协议模板

医疗纠纷三方调解协议书

甲方（患者）：患者姓名

：患者住址

：患者

乙方（医疗机构）：医疗机构名称

：医疗机构

：医疗机构

乙方（调解机构）：调解机构名称

：调解机构

：调解机构

鉴于甲方（患者）与乙方（医疗机构）之间因医疗纠纷发生争议，甲乙双方共同委托乙方（调解机构）进行调解，经调解达成以下协议：

第一条 调解协议

1.1 双方同意按照平等、自愿、公平、诚实信用的原则，通过调解解决医疗纠纷。

1.2 双方确认，调解过程中所达成的协议为双方的真实意愿，并对调解结果承担相应法律责任。

第二条 医疗纠纷 details

2.1 患者甲在乙方（医疗机构）接受医疗名称治疗期间，因医疗事故原因导致损害后果。

2.2 乙方（医疗机构）对患者甲的医疗行为存在过错，具体表现为具体过错行为。

第三条 调解结果

3.1 乙方（医疗机构）应向甲方（患者）支付人民币赔偿金额元作为医疗纠纷的赔偿。

3.2 乙方（医疗机构）应向甲方（患者）支付精神损害抚慰金人民币赔偿金额元，以弥补患者甲的的精神损害。

3.3 乙方（医疗机构）应向甲方（患者）支付医疗纠纷相关的其他费用人民币赔偿金额元。

3.4 甲方（患者）放弃对乙方（医疗机构）的其他诉求。

第四条 履行和监督

4.1 乙方（医疗机构）在本协议签订后履行期限内，完成对医疗纠纷的赔偿履行。

4.2 甲方（患者）对乙方的履行情况进行监督，如发现乙方未按本协议履行赔偿义务的，甲方有权要求乙方承担相应的法律责任。

第五条 法律适用及争议解决

5.1 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

5.2 如有争议，双方应协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方（调解机构）申请调解，调解机构作出的调解意见仅供参考，不具有法律效力。

第六条 其他

6.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

6.2 本协议未尽事宜，可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（患者）：患者签名

日期：签署日期

乙方（医疗机构）：医疗机构签名

日期：签署日期

乙方（调解机构）：调解机构签名

日期：签署日期

（注：以上仅为模板，具体内容需根据实际情况调整）

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）