职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表

根据《中华人民共和国职工基本医疗保险条例》及相关法律法规的规定，为规范职工基本医疗保险个人账户资金的支取申请程序，保障医疗保险基金的安全、合规运用，现就职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请工作提出如下申请：

申请对象

具有职工基本医疗保险关系的职工。

申请条件

1. 申请人在职工基本医疗保险个人账户余额充足的情况下提出申请；

2. 申请人在申请支取的短时间内，未发生医疗费用报销；

3. 申请支取的医疗费用符合职工基本医疗保险基金支付范围。

申请材料

1. 职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表；

2. 申请人的身份证复印件；

3. 申请支取的医疗费用相关证明资料，包括病历、检查报告、诊断书等；

职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表 图1

4. 申请人的银行账户信息。

申请程序

1. 申请人在工作时间向所在单位医疗保险管理部门提交申请，说明申请支取的原因、金额等；

2. 单位医疗保险管理部门收到申请后，进行审核，确认申请条件及材料是否齐全；

3. 审核通过后，单位医疗保险管理部门在规定时间内将申请材料提交至医疗保险基金管理部门；

4. 医疗保险基金管理部门对申请进行审核，确认申请支取的医疗费用是否符合基金支付范围；

5. 审核通过后，医疗保险基金管理部门按照相关规定，将一次性支取的医疗保险个人账户资金划入申请人的银行账户。

申请注意事项

1. 申请人在申请支取医疗保险个人账户资金时，应如实提供相关材料，不得提供虚假信息；

2. 申请支取的医疗费用应符合职工基本医疗保险基金支付范围，超出支付范围的医疗费用，医疗保险基金不予支付；

3. 申请人在申请支取医疗保险个人账户资金时，应按照相关规定，提交完整的申请材料，否则申请将被拒绝；

4. 单位医疗保险管理部门应认真审核申请人的申请材料，确保申请支取的医疗费用符合基金支付范围，并在规定时间内将申请材料提交至医疗保险基金管理部门；

5. 医疗保险基金管理部门应认真审核申请人的申请材料，确保申请支取的医疗费用符合基金支付范围，并在规定时间内将申请材料审核通过，并将一次性支取的医疗保险个人账户资金划入申请人的银行账户。

法律责任

1. 申请人在申请支取医疗保险个人账户资金时，提供虚假信息、冒领冒用医疗保险个人账户资金的，由医疗保险基金管理部门依法追责，情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任；

2. 单位医疗保险管理部门未按照规定程序审核、提交申请材料的，由上级管理部门依法追究责任；

3. 医疗保险基金管理部门未按照规定将一次性支取的医疗保险个人账户资金划入申请人的银行账户的，由上级管理部门依法追究责任。

职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表是申请职工基本医疗保险个人账户资金的法定途径，希望广大职工及单位医疗保险管理部门认真遵守相关法律法规，共同维护职工基本医疗保险基金的安全、合规运用。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）