工伤保险待遇核准书模板

根据《工伤保险条例》及《工伤保险待遇支付暂行办法》等相关法律法规的规定，为了确保工伤保险待遇的正确、及时、安全，我司结合实际情况，制定本工伤保险待遇核准书模板，供各参保单位及个人参考使用。

模板内容

1. 申请人基本信息

（1）姓名：_______________________

（2）身份证号码：_______________________

（3）单位名称：_______________________

（4）单位：_______________________

（5）联系：_______________________

（6）联系人：_______________________

2. 申请事项

（1）工伤职工姓名：_______________________

（2）身份证号码：_______________________

（3）性别：_______________________

（4）出生年月：_______________________

（5）工作单位：_______________________

（6）工作性质：_______________________

（7）受伤日期：_______________________

（8）事故地点：_______________________

（9）事故性质：_______________________

（10）受伤程度：_______________________

（11）医疗费：_______________________

（12）工伤医疗费：_______________________

（13）护理费：_______________________

（14）交通费：_______________________

（15）住宿费：_______________________

（16）营养费：_______________________

（17）停工留薪期工资：_______________________

工伤保险待遇核准书模板

（18）医疗补助金：_______________________

（19）伤残津贴：_______________________

（20）生活护理费：_______________________

（21）一次性伤残补助金：_______________________

（22）一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴：_______________________

（23）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴：_______________________

3. 审核意见

（1）审核人：_______________________

（2）审核日期：_______________________

（3）审核结果：_______________________

4. 核准结果

（1）是否同意核准：_______________________

（2）核准原因：_______________________

（3）核准结果：_______________________

工伤保险待遇核准书模板

5. 其他说明

（1）申请人认为需要说明的其他事项：_______________________

（2）申请人对核准结果有异议的，可以向_______________________申请复核。

模板使用说明

1. 各参保单位及个人在申请工伤保险待遇核准时，应当提供真实、准确、完整的申请材料，如对本模板有任何疑问，可咨询我司相关业务部门。

2. 审核人应认真审核申请人提供的材料，对申请材料的真实性、准确性、完整性负责。

3. 审核通过后，我司将出具工伤保险待遇核准书，参保单位应按照核准书规定，按时足额支付工伤保险待遇。

4. 参保单位及个人对核准结果有异议的，可自接到核准书之日起15日内，向市社会保险行政部门申请复核。市社会保险行政部门应在收到复核申请之日起15日内作出复核决定，并将复核结果通知参保单位及个人。

注意事项

1. 申请人所提供的申请材料应真实、准确、完整，如有虚假或漏报情况，将承担相应法律责任。

2. 审核人及复核人应严格保密，不得泄露申请人及参保单位的个人信息。

3. 工伤保险待遇核准书一经出具，不得擅自更改。如确需更改，应由审核人或复核人提出并签署意见，报市社会保险行政部门批准后生效。

4. 各参保单位及个人应积极配合审核人及复核人对工伤保险待遇核准进行复核，确保工伤保险待遇的正确、及时、安全。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）