工伤申报授权委托书模板

甲方(委托人):

乙方(受托人):

根据《中华人民共和国劳动法》和《中华人民共和国劳动合同法》等相关法律法规的规定,甲乙双方经协商一致,甲方委托乙方代为处理自己的工伤申报事宜,现就双方的权利、义务等事项订立本授权委托书,以资双方遵守。

第一条 委托事项

甲方因工作受伤或疾病,需要向乙方委托代理进行工伤申报、协商、调解、诉讼等事宜。

第二条 授权范围

乙方代甲方进行以下事宜:

(一)向有关部门提交工伤申报材料,包括但不限于受伤情况报告、病历、诊断证明等;

(二)与用人单位、保险公司等相关单位协商处理工伤事宜;

(三)代表甲方参加工伤认定、劳动能力鉴定、劳动争议仲裁、诉讼等活动;

(四)其他与甲方工伤有关的事宜。

第三条 授权期限

本委托书的授权期限为:自本委托书签订之日起,至甲方劳动保障权益实现或者终止之时止。

第四条 费用及待遇

(一)乙方处理工伤事宜所需费用,由甲方承担。具体费用包括但不限于:

1. 提交工伤申报材料等所需的费用;

2. 协商、调解、仲裁、诉讼等活动的相关费用;

3. 其他与甲方工伤有关的费用。

(二)乙方在处理工伤事宜过程中产生的费用,甲方应按照约定的方式及时足额支付。

(三)甲方应给予乙方合理的劳动报酬。具体待遇标准由双方协商确定。

第五条 保密义务

乙方应严格保守甲方隐私和商业秘密,不得泄露给第三方。

第六条 解约

(一)本委托书一经签订,即具有法律效力。

(二)本委托书可以随时解除。解除时,双方应协商确定解除事宜。

(三)本委托书的解除,不影响甲方应承担的义务。

第七条 争议解决

因本委托书履行发生争议的,双方应友好协商解决;协商不成的,任何一方均可向本委托书签订地有管辖权的法院提起诉讼。

第八条 其他

工伤申报授权委托书模板 图1

本委托书自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份。

甲方(委托人):

乙方(受托人):

日期:2023 年 月 日

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（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）