工伤个人委托书模板

根据《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》的规定，工伤职工或者其近亲属、工会组织在治疗工伤期间需要委托工伤医疗服务的，可以与用人单位签订工伤医疗委托协议。工伤职工或者其近亲属、工会组织与用人单位可以约定，工伤职工或者其近亲属、工会组织在治疗工伤期间需要委托工伤医疗服务的，由用人单位代为委托。

为了保障工伤职工或者其近亲属、工会组织的合法权益，规范工伤医疗服务的使用，现就工伤个人委托书模板达成如下意见：

工伤个人委托书模板

（一）委托人与工伤职工或者其近亲属、工会组织关系证明

1. 委托人（工伤职工或者其近亲属、工会组织）：__________，身份证号码：__________

2. 工伤职工或者其近亲属、工会组织：__________，身份证号码：__________

（二）工伤职工或者其近亲属、工会组织与用人单位关系证明

3. 工伤职工或者其近亲属、工会组织与用人单位：__________，身份证号码：__________

4. 用人单位：__________，身份证号码：__________

（三）工伤医疗服务的医疗机构名称、、方式

5. 医疗机构名称：__________

6. ：__________

7. 方式：__________

（四）工伤医疗服务的项目、时间、费用

8. 工伤医疗服务的项目：__________

9. 需要的时间：__________

10. 费用：__________

（五）工伤职工或者其近亲属、工会组织与用人单位协商一致的意见

11. 工伤职工或者其近亲属、工会组织：__________，身份证号码：__________

12. 用人单位：__________，身份证号码：__________

13. 同意工伤职工或者其近亲属、工会组织代为委托工伤医疗服务的意见：__________

签订工伤个人委托书注意事项

1. 工伤个人委托书应当采用书面形式。

2. 工伤职工或者其近亲属、工会组织与用人单位应当协商一致，签订工伤个人委托书。

3. 工伤个人委托书的内容应当真实、准确、完整。

4. 工伤职工或者其近亲属、工会组织与用人单位应当妥善保管工伤个人委托书，不得擅自变更或者解除委托协议。

法律责任

1. 用人单位未与工伤职工或者其近亲属、工会组织签订工伤个人委托书的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，处2000元以上2万元以下的罚款。

2. 工伤职工或者其近亲属、工会组织在治疗工伤期间需要委托工伤医疗服务的，用人单位未与工伤职工或者其近亲属、工会组织签订工伤个人委托书的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，处5000元以上2万元以下的罚款。

3. 工伤职工或者其近亲属、工会组织与用人单位因工伤医疗服务的费用发生争议的，依法向人民法院提起诉讼。

特此通知。

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）