个人执行异议书模板

基本信息

（自然人、法人或者其他组织）

户名：

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事实与理由

（一）关于被诉行政行为的事实陈述

（二）关于被诉行政行为所依据的法律规定或者规章、规程、决定等规范性文件的事实陈述

（三）关于被诉行政行为所损害的合法权益或者利益的事实陈述

（四）关于被诉行政行为所侵犯的权利或者合法利益的事实陈述

请求

根据《中华人民共和国行政诉讼法》及相关法律规定，本人就（被诉行政行为）提起行政诉讼，现请求贵法院依法审理，并作出如下判决：

（一）确认（被诉行政行为）违法；

（二）撤销（被诉行政行为）；

（三）赔偿因（被诉行政行为）所遭受的损失；

（四）承担诉讼费用。

证据

1. 书证

（1）证据1：

（2）证据2：

（3）证据3：

2. 证人证言

（1）证人1：

（2）证人2：

（3）证人3：

3. 鉴定意见

（1）鉴定机构名称：

（2）鉴定

4. 现场笔录

（1）地点：

（2）时间：

（3）参加人员：

（4）

法律适用

根据《中华人民共和国行政诉讼法》及相关法律规定，本人认为本案件符合（适用条件），故适用《中华人民共和国行政诉讼法》及相关法律规定审理。

本人因（被诉行政行为），特此申请提起行政诉讼，恳请贵法院依法审理，并判决如上。

附：相关证据材料

（以下证据材料均属实，如有不实，愿意承担相应的法律责任。）

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）