大连市职业病鉴定申请表

背景

根据《中华人民共和国职业病防治法》和《辽宁省职业病防治办法》等相关法律法规的规定，为加强大连市职业病防治工作，保障劳动者健康权益，提高职业病鉴定效率，制定了《大连市职业病鉴定申请表》。本申请表旨在规范职业病鉴定流程，便于劳动者申请职业病鉴定，提高职业病防治工作水平。

申请条件

1. 申请人为大连市职业病防治工作的单位或者个人。

2. 申请人为已确诊的职业病患者或者疑似职业病患者。

3. 申请人在诊断职业病时，应提供相关病史、诊断、诊断依据、检查报告等材料。

4. 申请人在提出职业病鉴定申请时，应提供完整的申请材料，包括申请表、病史资料、诊断等。

申请表内容

1. 申请人基本信息：姓名、性别、年龄、职业、工作单位、等。

2. 申请事由：简要说明申请职业病鉴定的原因，包括确诊职业病时间、地点、病种等。

3. 病史资料：包括患者的病历、诊断、诊断依据、检查报告等。

4. 申请材料：包括申请表、相关病史资料、诊断、诊断依据、检查报告等。

鉴定程序

1. 申请人在填写申请表时，应如实、完整地提供相关材料，不得弄虚作假。

大连市职业病鉴定申请表 图1

2. 申请人的申请材料应由所在工作单位或者社区组织审核把关。

3. 所在工作单位或者社区组织应在收到职业病鉴定申请后15个工作日内，将申请表和申请材料报送大连市职业病鉴定机构。

4. 大连市职业病鉴定机构应在收到申请材料后的30个工作日内，完成职业病鉴定工作，并告知申请人鉴定结果。

鉴定结果

1. 职业病鉴定结果分为确诊和疑似两种。

2. 确诊职业病，应提供职业病诊断书、诊断、诊断依据等材料。

3. 疑似职业病，应提供疑似职业病诊断书、疑似职业病病史资料、诊断等材料。

4. 对于鉴定的结果，申请人可以自愿接受或者申请推翻。

注意事项

1. 申请人在填写申请表时，应按照要求提供完整、真实、清晰的信息。

2. 申请人在提出职业病鉴定申请时，应提供充分的证明材料，以便于鉴定机构准确判断。

3. 申请人在整个职业病鉴定过程中，应遵守相关法律法规，配合鉴定机构开展鉴定工作。

4. 对于鉴定机构作出的职业病鉴定结果，申请人应予以尊重，如对结果有异议，可以依法提出申诉。

5. 本申请表自发布之日起施行，如有未尽事宜，由大连市职业病防治委员会办公室负责解释。

大连市职业病防治委员会办公室

日期：2021年X月X日

（本文所有信息均为虚构，不涉及真实个人或机构。）